Hypertension portale : symptômes, causes et traitement
L’hypertension portale, c’est une pression trop élevée dans la veine porte, le gros vaisseau qui conduit le sang de l’intestin vers le foie. On ne la définit pas par une pression absolue mais par un gradient : la différence de pression entre le système porte et la veine cave. Au-delà de 5 mmHg, il y a hypertension portale. À partir de 10 mmHg, elle devient cliniquement significative, c’est-à-dire capable de provoquer des varices et de l’ascite.
- La cirrhose est en cause dans environ 90 % des cas dans les pays occidentaux : alcool, hépatites B et C, maladie stéatosique du foie liée au syndrome métabolique
- Ce n’est pas une maladie en soi, mais la conséquence d’un obstacle sur le circuit sanguin hépatique
- Elle reste longtemps muette. Le diagnostic tombe souvent à l’occasion d’une complication
- Quatre signes typiques : ascite, varices oesophagiennes, grosse rate, veines visibles sur la peau du ventre
- La rupture de varices est une urgence vitale. Vomissement de sang ou selles noires : on appelle le 15
- Aucun tensiomètre ne la mesure. Ce n’est ni la même pression, ni le même organe, ni le même traitement que l’hypertension artérielle
Qu’est-ce que l’hypertension portale ?
La veine porte draine le sang de l’intestin, de l’estomac, du pancréas et de la rate, puis l’amène au foie. Elle fournit à elle seule environ les trois quarts du sang qui arrive au foie. Ce sang traverse le tissu hépatique, où il est filtré, avant de repartir vers le coeur par les veines sus-hépatiques.
Quand le foie devient dur et fibreux, comme dans une cirrhose, ce passage se fait mal. Le foie cirrhotique freine le sang comme un filtre bouché. La résistance augmente, la pression monte en amont, et le sang cherche des chemins de contournement. Ces dérivations, appelées voies collatérales, expliquent la quasi-totalité des complications : les varices, la grosse rate, les veines visibles sur l’abdomen.
Le gradient, pas la pression
Un point que beaucoup de sites confondent : l’hypertension portale ne se définit pas par la pression mesurée dans la veine porte, mais par un gradient de pression veineuse hépatique (GPVH). C’est l’écart entre la pression du système porte et celle de la veine cave inférieure. On l’exprime en mmHg, la même unité que la tension artérielle.
| Gradient de pression veineuse hépatique | Ce que cela signifie |
|---|---|
| 1 à 5 mmHg | Valeurs normales |
| Plus de 5 mmHg | Hypertension portale |
| 10 mmHg et plus | Hypertension portale cliniquement significative : varices, ascite et décompensation deviennent possibles |
| 12 mmHg et plus | Risque d’hémorragie par rupture de varices |
| Plus de 20 mmHg pendant un saignement | Situation à haut risque, un TIPS précoce est discuté |
Ce gradient se mesure par cathétérisme d’une veine sus-hépatique, sous contrôle radiologique. C’est la référence, mais c’est un geste invasif réservé à quelques centres spécialisés. En pratique courante, le diagnostic repose sur des examens non invasifs, détaillés plus bas.
Le consensus international Baveno VII, publié en 2022, retient d’ailleurs qu’il suffit d’un seul des critères suivants pour parler d’hypertension portale cliniquement significative : gradient supérieur ou égal à 10 mmHg, varices oesogastriques, ascite, circulation collatérale visible en imagerie, ou dureté du foie supérieure ou égale à 25 kPa à l’élastométrie.
Hypertension portale ou hypertension artérielle ?
Les deux mots se ressemblent, les deux se mesurent en mmHg, et c’est à peu près tout ce qu’elles ont en commun. L’hypertension artérielle concerne la pression du sang dans les artères de tout le corps. L’hypertension portale concerne un seul segment veineux, entre l’intestin et le foie.
| Hypertension portale | Hypertension artérielle | |
|---|---|---|
| Où se situe la pression | Dans la veine porte, entre l’intestin et le foie | Dans les artères, dans tout l’organisme |
| Type de vaisseau | Veineux | Artériel |
| Ce qu’on mesure | Un gradient de pression | La pression du sang, systolique et diastolique |
| Comment on la mesure | Échographie-Doppler, élastométrie, cathétérisme veineux | Un tensiomètre au bras |
| Valeur anormale | Gradient supérieur à 5 mmHg, significative à partir de 10 mmHg | À partir de 140/90 mmHg au cabinet |
| Cause dominante | La cirrhose du foie | Le plus souvent aucune cause unique identifiée |
| Fréquence | Rare | Très fréquente, 22 % des adultes en France |
| Symptômes | Aucun, jusqu’à la complication | Le plus souvent aucun non plus |
| Qui prend en charge | Hépato-gastro-entérologue | Médecin traitant, cardiologue |
Une personne peut très bien avoir les deux en même temps, mais l’une ne provoque pas l’autre. Et un chiffre de tension normal au brassard ne dit strictement rien sur la pression portale.
Les quatre hypertensions qui portent le même nom
| Nom | Où se situe la pression | Comment on la mesure |
|---|---|---|
| Hypertension artérielle | Artères de tout le corps | Tensiomètre |
| Hypertension portale | Veine porte, à l’entrée du foie | Échographie-Doppler, cathétérisme |
| Hypertension pulmonaire | Artères des poumons | Échocardiographie, cathétérisme cardiaque droit |
| Hypertension intracrânienne | Intérieur de la boîte crânienne | Fond d’oeil, IRM, ponction lombaire |
Seule la première se surveille avec un appareil à domicile. Nos pages consacrées à l’hypertension pulmonaire et à l’hypertension intracrânienne détaillent les deux autres.
Les causes : la cirrhose en tête
Dans les pays occidentaux, la cirrhose représente environ 90 % des cas d’hypertension portale. En France, l’Inserm estime à près de 400 000 le nombre de personnes atteintes de cirrhose, et la maladie est associée à 10 000 à 15 000 décès par an. Trois causes dominent : l’alcool, les hépatites virales B et C, et la maladie stéatosique du foie liée au surpoids et au diabète, en forte progression.
Le reste des causes se classe selon l’endroit où se situe l’obstacle sur le circuit.
| Niveau de l’obstacle | Ce qui se passe | Causes typiques |
|---|---|---|
| Pré-hépatique, avant le foie | La veine porte elle-même est bouchée ou comprimée | Thrombose de la veine porte, cavernome portal, thrombose de la veine splénique, compression par une tumeur |
| Intra-hépatique, dans le foie | Le sang ne traverse plus le tissu hépatique | Cirrhose (de très loin la première cause), maladie vasculaire porto-sinusoïdale, schistosomiase, sarcoïdose, cholangite biliaire primitive |
| Post-hépatique, après le foie | Le sang ne repart plus du foie vers le coeur | Syndrome de Budd-Chiari, obstruction de la veine cave inférieure, insuffisance cardiaque droite, péricardite constrictive |
Chez l’enfant, une autre histoire
Chez l’enfant, la première cause n’est pas la cirrhose mais la thrombose de la veine porte, souvent liée à une infection ou à un cathétérisme de la veine ombilicale en période néonatale. Elle se révèle fréquemment au stade de cavernome portal, parfois à l’occasion d’une hémorragie digestive. Particularité importante : le foie fonctionne normalement, et le pronostic n’a rien à voir avec celui d’une cirrhose.
Quand le foie n’est pas cirrhotique
Il existe des hypertensions portales sans cirrhose. On les regroupe aujourd’hui sous le terme de maladie vasculaire porto-sinusoïdale, qui a remplacé l’ancienne appellation « hypertension portale non cirrhotique idiopathique ». Ce sont des maladies rares, suivies en France par la filière de santé FILFOIE et référencées sur Orphanet. Le foie y garde une fonction correcte, mais ses petits vaisseaux sont anormaux.
Symptômes et complications
L’hypertension portale ne fait pas mal et ne se sent pas. Elle est asymptomatique en elle-même : ce sont ses complications qui parlent. C’est un peu le piège de cette pathologie, et la raison pour laquelle le diagnostic tombe souvent tard.
- Ascite : du liquide s’accumule dans l’abdomen. Le ventre gonfle, le poids monte de plusieurs kilos en quelques semaines. C’est le signe le plus visible.
- Varices oesophagiennes et gastriques : le sang dévié dilate les veines de l’oesophage et de l’estomac. Elles ne donnent aucun symptôme tant qu’elles ne saignent pas.
- Splénomégalie et baisse des plaquettes : la rate grossit parce que le sang y stagne, et elle séquestre les plaquettes. Une thrombopénie isolée sur une prise de sang de routine est souvent le tout premier indice.
- Circulation collatérale abdominale : des veines deviennent visibles sous la peau du ventre, disposées en étoile autour du nombril. Les médecins appellent cela une tête de Méduse.
- Encéphalopathie hépatique : le sang court-circuite le foie et les toxines digestives atteignent le cerveau. Cela donne des troubles de la concentration, une inversion du rythme veille-sommeil, une somnolence, une confusion, et un tremblement caractéristique des mains tendues.
- Gastropathie d’hypertension portale : la muqueuse de l’estomac se congestionne et saigne à bas bruit, ce qui entretient une anémie chronique.
- Infection du liquide d’ascite : complication grave, qui se manifeste par de la fièvre et des douleurs abdominales, ou simplement par une aggravation inexpliquée de l’état général.
L’hémorragie par rupture de varices reste la complication la plus redoutée. Après un premier épisode, la mortalité à six semaines se situe autour de 15 à 20 %. Sans traitement préventif, le risque de récidive atteint 60 % dans l’année.
Quand appeler le 15 ?
Une hémorragie digestive sur varices est une urgence vitale. On n’attend pas, on ne conduit pas soi-même à l’hôpital, on appelle le 15 ou le 112 devant :
- Un vomissement de sang, rouge vif ou d’aspect marc de café
- Des selles noires, collantes et malodorantes (méléna), ou du sang rouge dans les selles
- Un malaise, une pâleur, des sueurs froides, un coeur qui s’emballe
- Une confusion ou une somnolence inhabituelle chez une personne suivie pour une maladie du foie
- Un ventre qui se tend rapidement, avec fièvre et douleurs
On consulte dans la semaine, sans caractère d’urgence, en cas de fatigue inhabituelle et persistante, de ventre qui gonfle progressivement, de jambes qui enflent, de perte d’appétit, ou d’une baisse de plaquettes découverte sur une prise de sang.
Comment pose-t-on le diagnostic ?
L’échographie-Doppler abdominale est l’examen de première intention. Elle vérifie la perméabilité de la veine porte et le sens du flux, mesure son diamètre (un calibre supérieur à 13 mm est évocateur, sans être ni constant ni suffisant), évalue la taille de la rate, recherche une ascite et repère les voies de dérivation.
La prise de sang complète le tableau : plaquettes, transaminases, bilirubine, albumine, taux de prothrombine. Une thrombopénie associée à une grosse rate oriente fortement.
L’élastométrie impulsionnelle, connue sous le nom de FibroScan, mesure la dureté du foie en kilopascals. Le consensus Baveno VII lui a donné une place centrale.
| Résultat de l’élastométrie | Interprétation |
|---|---|
| Moins de 10 kPa | Rend très improbable une maladie hépatique chronique avancée |
| 15 kPa ou moins, avec des plaquettes à 150 G/L ou plus | Écarte une hypertension portale cliniquement significative |
| 25 kPa ou plus | Très en faveur d’une hypertension portale cliniquement significative |
L’endoscopie digestive haute recherche les varices de l’oesophage et de l’estomac, et évalue leur risque de rupture. Elle n’est plus systématique : selon les critères de Baveno VI, une dureté hépatique inférieure à 20 kPa associée à des plaquettes supérieures à 150 G/L permet d’éviter l’endoscopie de dépistage.
La mesure du gradient de pression veineuse hépatique par cathétérisme transjugulaire reste la référence absolue. En pratique, elle est réservée aux centres experts, aux situations difficiles et aux protocoles de recherche.
Traitements
On traite d’abord la cause : sevrage de l’alcool, traitement antiviral d’une hépatite B ou C, prise en charge du surpoids et du diabète. C’est le seul levier qui agit sur le fond du problème. Baveno VII a d’ailleurs introduit la notion de recompensation : quand la cause est contrôlée durablement, une cirrhose décompensée peut redevenir compensée.
| Situation | Traitement | À savoir |
|---|---|---|
| Prévenir une première hémorragie | Bêtabloquant non cardiosélectif : carvédilol, propranolol ou nadolol | Baveno VII place le carvédilol en premier choix dans la cirrhose compensée, à faible dose, car il abaisse mieux la pression portale |
| Varices à haut risque de rupture | Ligature élastique par endoscopie | Plusieurs séances jusqu’à éradication, puis surveillance régulière |
| Hémorragie en cours | Réanimation, médicament vasoactif, antibiotique, ligature en urgence | L’antibiotique fait partie intégrante du traitement : le risque infectieux dans la semaine qui suit est élevé |
| Hémorragie à très haut risque | TIPS précoce, dans les 72 heures | Envisagé chez les patients les plus sévères, ou en cas de saignement actif avec un gradient supérieur à 20 mmHg |
| Ascite | Régime pauvre en sel, puis spironolactone, associée si besoin au furosémide | Ponction évacuatrice quand l’ascite est tendue |
| Ascite réfractaire | Ponctions itératives ou TIPS | On parle d’ascite réfractaire quand elle persiste malgré un traitement diurétique maximal |
| Encéphalopathie hépatique | Lactulose, rifaximine | Il faut systématiquement chercher un facteur déclenchant : infection, hémorragie, constipation, médicament sédatif |
| Cirrhose avancée | Transplantation hépatique | Seule solution qui corrige à la fois la maladie du foie et l’hypertension portale |
Le TIPS mérite un mot. Derrière ce sigle, shunt porto-systémique intrahépatique par voie transjugulaire, se cache un petit tube métallique posé par un radiologue interventionnel entre le système porte et une veine sus-hépatique. Il crée un raccourci qui décomprime le système porte. Efficace sur l’ascite et sur le risque hémorragique, il expose en contrepartie à davantage d’encéphalopathie, puisque le sang court-circuite le foie.
Évolution et pronostic
Tout dépend de l’état du foie, pas du chiffre de pression. Tant que la cirrhose reste compensée, c’est-à-dire sans ascite, sans hémorragie ni encéphalopathie, l’espérance de vie dépasse dix ans. À partir de la première décompensation, la médiane de survie chute autour de deux ans en l’absence de transplantation.
Trois repères utiles :
- Après une première hémorragie sur varices, la mortalité à six semaines se situe entre 15 et 20 %
- Sans traitement préventif, la récidive hémorragique atteint 60 % dans l’année
- Environ 3 % des patients cirrhotiques développent un cancer du foie chaque année, ce qui justifie une échographie de dépistage tous les six mois
Ces chiffres décrivent des moyennes de population, pas une trajectoire individuelle. Le sevrage de l’alcool, le traitement d’une hépatite virale ou la perte de poids changent réellement la donne, et c’est tout l’intérêt d’un suivi régulier chez un hépato-gastro-entérologue.
Peut-on mesurer la pression portale chez soi ?
Non, et autant le dire franchement. Aucun appareil grand public ne mesure la pression portale ni le gradient de pression veineuse hépatique. Ni un tensiomètre, ni un oxymètre, ni une montre connectée. La mesure de référence se fait par cathétérisme veineux en radiologie interventionnelle, et l’évaluation non invasive passe par l’échographie-Doppler et l’élastométrie, deux examens qui se pratiquent à l’hôpital ou au cabinet du spécialiste.
Ce que le suivi à domicile permet, en revanche, est loin d’être inutile :
- Se peser tous les matins, sur la même balance. Une prise de poids rapide signe une ascite qui revient, souvent avant que le ventre ne paraisse gonflé.
- Noter la couleur des selles. Des selles noires justifient un appel immédiat.
- Repérer les signes de confusion, l’entourage compris : une somnolence inhabituelle ou une inversion du rythme veille-sommeil se voient mieux de l’extérieur.
- Suivre sa tension artérielle et son pouls quand un bêtabloquant est prescrit. C’est le point le plus concret : le carvédilol, le propranolol et le nadolol se dosent en fonction de la fréquence cardiaque, et ils sont limités par la tension artérielle. Une systolique qui descend trop bas conduit le médecin à réduire la dose.
Sur ce dernier point, un appareil de bras validé et une méthode de mesure correcte changent la qualité du suivi. Nos comparatifs de tensiomètres de bras et notre guide sur la bonne façon de prendre sa tension sont là pour ça. Pour la pression portale elle-même, en revanche, le passage par un médecin est incontournable.
Questions fréquentes sur l’hypertension portale
L'hypertension portale et l'hypertension artérielle, est-ce la même chose ?
Non. L’hypertension artérielle concerne la pression du sang dans les artères de tout le corps et se mesure avec un tensiomètre. L’hypertension portale concerne la veine porte, entre l’intestin et le foie, et se définit par un gradient de pression supérieur à 5 mmHg. Les deux peuvent coexister chez une même personne, mais l’une ne provoque pas l’autre.
Quels sont les premiers signes d'une hypertension portale ?
Le plus souvent, aucun. Elle est asymptomatique et se révèle par une complication ou par un examen fait pour autre chose. Les premiers indices sont indirects : une baisse des plaquettes sur une prise de sang, une rate augmentée à l’échographie, un ventre qui gonfle lentement, une fatigue inhabituelle.
Peut-on mesurer l'hypertension portale avec un tensiomètre ?
Non. Un tensiomètre mesure la pression du sang dans une artère du bras, ce qui n’a aucun rapport avec la pression dans le système porte. Le diagnostic repose sur l’échographie-Doppler, l’élastométrie du foie et, si nécessaire, la mesure du gradient de pression veineuse hépatique par cathétérisme, en milieu spécialisé.
L'hypertension portale est-elle grave ?
Elle l’est par ses complications, pas en elle-même. La rupture de varices oesophagiennes reste la plus redoutée : la mortalité à six semaines après un premier épisode se situe autour de 15 à 20 %. L’ascite, l’encéphalopathie hépatique et les infections sont les autres complications sérieuses. Un suivi régulier réduit nettement ces risques.
Quelle espérance de vie avec une hypertension portale ?
Elle dépend de l’état du foie, pas du chiffre de pression. Avec une cirrhose compensée, c’est-à-dire sans ascite ni hémorragie ni encéphalopathie, l’espérance de vie dépasse dix ans. Après une première décompensation, la survie médiane tombe autour de deux ans sans transplantation. Le sevrage de l’alcool et le traitement de la cause modifient réellement cette trajectoire.
L'hypertension portale peut-elle disparaître ?
Elle peut régresser si la cause est traitée à temps : arrêt de l’alcool, traitement antiviral d’une hépatite, perte de poids en cas de maladie stéatosique. Le consensus Baveno VII parle de recompensation. Quand la cirrhose est trop avancée, seule la transplantation hépatique corrige à la fois la maladie du foie et l’hypertension portale.
Comment sait-on qu'on a des varices oesophagiennes ?
Par une endoscopie digestive haute, qui permet de les voir et d’évaluer leur risque de rupture. Elle n’est plus systématique : une dureté du foie inférieure à 20 kPa à l’élastométrie, associée à des plaquettes supérieures à 150 G/L, permet de s’en dispenser selon les critères de Baveno VI. Les varices ne donnent aucun symptôme tant qu’elles ne saignent pas.
Page mise à jour en septembre 2026.
Cet article est informatif et ne remplace pas un avis médical. Les seuils, examens et traitements présentés le sont à titre indicatif : seul un hépato-gastro-entérologue peut poser un diagnostic d’hypertension portale et décider de la conduite à tenir. Devant un vomissement de sang, des selles noires ou une confusion soudaine chez une personne suivie pour une maladie du foie, appelez le 15.