Hypertension portale : comprendre cette forme particulière
Qu’est-ce que l’hypertension portale ?
La veine porte, c’est le gros vaisseau qui amène le sang des intestins vers le foie. Quand la pression dans cette veine dépasse 5 mmHg (ou que le gradient porto-cave grimpe au-delà de 10 mmHg), on parle d’hypertension portale. Le sang ne circule plus correctement vers le foie, et l’organisme cherche des chemins de détour. Ces déviations, appelées collatérales, sont à l’origine de la plupart des complications.
- Pression excessive dans la veine porte (> 5 mmHg), le plus souvent due à une cirrhose
- La cirrhose (alcool, hépatites B/C) cause 90 % des cas en France
- Complications principales : ascite, varices œsophagiennes, splénomégalie
- Rupture de varices œsophagiennes = urgence vitale (15-20 % de mortalité à 6 semaines)
- Ne se détecte pas avec un tensiomètre classique , diagnostic par écho-Doppler
Ce n’est pas une maladie en soi, mais la conséquence d’un obstacle sur le circuit sanguin hépatique. La cause la plus fréquente en France ? La cirrhose du foie, et de loin.
Les causes principales
La cirrhose représente environ 90 % des cas d’hypertension portale dans les pays occidentaux. L’alcool et les hépatites B et C en sont les premiers responsables. Le foie cirrhotique, rigide et fibreux, freine le passage du sang comme un filtre bouché.
Les autres causes existent mais restent plus rares :
| Type d’obstacle | Localisation | Exemples |
|---|---|---|
| Pré-hépatique | Avant le foie | Thrombose de la veine porte, compression par une tumeur |
| Intra-hépatique | Dans le foie | Cirrhose, schistosomiase, sarcoïdose |
| Post-hépatique | Après le foie | Syndrome de Budd-Chiari, insuffisance cardiaque droite |
Chez les enfants, la thrombose de la veine porte (souvent liée à une infection néonatale du cordon ombilical) est la cause numéro un. Le foie, lui, fonctionne normalement dans ce cas.
Symptômes : souvent silencieux, puis brutaux
L’hypertension portale reste longtemps sans symptôme. Le diagnostic tombe souvent à l’occasion d’une complication, pas avant. C’est un peu le piège de cette pathologie.
Les signes qui doivent alerter :
- Ascite : du liquide s’accumule dans l’abdomen. Le ventre gonfle, parfois de plusieurs litres. C’est le signe le plus visible.
- Varices œsophagiennes : le sang dévié forme des veines dilatées dans l’œsophage et l’estomac. Leur rupture provoque des hémorragies digestives graves (vomissements de sang, selles noires).
- Splénomégalie : la rate grossit parce que le sang stagne. On la détecte à la palpation ou à l’échographie.
- Circulation collatérale abdominale : des veines visibles sous la peau du ventre, en étoile autour du nombril (tête de Méduse).
L’hémorragie par rupture de varices œsophagiennes reste la complication la plus redoutée. Le taux de mortalité à six semaines après un premier épisode est d’environ 15 à 20 % selon les études récentes.
Diagnostic
L’échographie-Doppler du foie est l’examen de première intention. Elle visualise la veine porte, mesure son diamètre (élargi au-delà de 13 mm en cas d’hypertension portale) et repère un éventuel flux inversé. On complète souvent par une endoscopie digestive haute pour chercher des varices œsophagiennes, surtout si une cirrhose est connue.
La mesure du gradient de pression veineuse hépatique (GPVH) par cathétérisme reste le gold standard. Un gradient supérieur à 10 mmHg expose au risque de varices, au-delà de 12 mmHg au risque hémorragique. Dans la pratique quotidienne, on ne réalise ce geste invasif que dans des centres spécialisés.
Traitements et prise en charge
On traite d’abord la cause. Pour la cirrhose, sevrage alcoolique ou traitement antiviral selon le cas. Le reste vise à prévenir ou gérer les complications.
Les bêtabloquants non cardio-sélectifs (propranolol, nadolol, carvédilol) réduisent la pression portale et diminuent le risque de première hémorragie de 40 à 50 %. C’est le traitement préventif de référence. En cas de varices déjà formées, la ligature élastique par endoscopie permet de les éradiquer progressivement.
Pour l’ascite, le régime pauvre en sel et les diurétiques (spironolactone, furosémide) sont le traitement de base. Si l’ascite résiste, on peut poser un TIPS (shunt porto-systémique intrahépatique par voie transjugulaire), un petit tube métallique qui recrée un passage entre le système porte et les veines hépatiques.
La transplantation hépatique est le seul traitement curatif définitif quand la cirrhose est avancée. Toutes les autres solutions gèrent les conséquences sans corriger le problème de fond.
Hypertension portale et hypertension artérielle : à ne pas confondre
On mélange souvent les deux. L’hypertension artérielle concerne la pression dans les artères de tout le corps (mesurée avec un tensiomètre au bras). L’hypertension portale, elle, touche uniquement le système veineux porte, entre les intestins et le foie. On ne la détecte pas avec un tensiomètre classique, et les traitements sont complètement différents.
Ce sont deux pathologies distinctes qui peuvent coexister chez un même patient, mais l’une ne cause pas l’autre.
Cet article est informatif et ne remplace pas un avis médical. Consultez votre médecin ou votre hépatologue pour tout diagnostic ou traitement de l’hypertension portale.